【Advanced Care Dental Office】東京顕微鏡専門歯科衛生士yu

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「認知症と摂食嚥下障害」スライド 東京顕微鏡歯科診療専門歯科衛生士YU
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    | 顕微鏡歯科専門歯科衛生士 YU | マイクロスコープ顕微鏡歯科 | 11:15 | - | - |
    「加齢変化と認知症の境界線 聖路加国際病院」東京顕微鏡歯科診療専門歯科衛生士YU
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      本日は診療終了後、聖路加国際病院へ講習会へ参加してきました。「加齢変化と認知症の境界線」についてです。

      | 顕微鏡歯科専門歯科衛生士 YU | セミナー・学会 | 20:57 | - | - |
      「摂食嚥下障害の原疾患 神経疾患 ALS  パーキンソン病」東京顕微鏡歯科診療専門歯科衛生士YU
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        筋萎縮性側索硬化症(ALS)の摂食嚥下障害

         

        <臨床病像>

        1 比較的急速に筋萎縮と筋低下が進行する古典型

        2 進行性球麻痺型

        3 上位運動ニューロン兆候または下位運動ニューロン優位型

        4 呼吸筋麻痺型、認知症を伴うものも約20%存在する

         

        症状の進行は比較的急速で呼吸管理をしなければ、発症から死亡までの平均期間は約3.5年である。非常に個人差があり球麻痺型では発症から3ヶ月以内に死亡する例もある。一方、呼吸補助なしで10数年の経過をとる例もある。摂食嚥下障害はALSの経過中はほぼ必発であり、その早期発見と一歩先を見越した対応が重要である。適切な栄養管理により体重減少を抑えることが生命予後の延長に寄与する。VFでは口腔期では食塊形成不全、奥舌への移動不良など、咽頭期では喉頭挙上不全、鼻咽腔閉鎖不全、梨状窩の残留、食道入口部開大不全などを認める。食道期は比較的末期まで保たれる。上肢運動障害による摂食時の障害もみられる。呼吸不全が存在すれば摂食嚥下障害が必発であり誤嚥性肺炎と栄養障害は生命予後決定因子である。

         

        <摂食嚥下障害への対策>

        日本神経学会ALS診療ガイドライン

         

        ALS FRS swallowing partの各重症度における対応

         

        ・FRSsw4(普通の食生活)

        摂食嚥下障害の病識がない場合や障害を受容できる場合もある。定期的評価により障害の早期発見と早期介入に努める。

         

        ・FRSsw3(摂食嚥下障害の兆候または自覚)

        残存機能を生かすリハビリテーションや代償テクニックなどの指導を行う。定期的に摂食嚥下機能・栄養状態・呼吸機能の評価と介入を行う。

         

        ・FRSsw2(食形態変更が必要)

        摂食嚥下機能に見合った嚥下調整食を指導する。この時期には食に対する思いが強く、食事時間が延長して疲労感が増してくることがある。摂食嚥下機能の悪化や体重減少が進めば呼吸機能悪化の前に経腸栄養などの補助栄養について説明する。

         

        ・FRSsw1(摂食嚥下障害が強く、補助栄養が必要)

        病期により必要な栄養が異なるため、定期的な栄養評価を行いながら経腸栄養剤の選択と調整をする。ALSでは必要エネルギーが一般的な計算式で正確に算出できない。

         

        ・FRSsw0(経口摂取不能)

        経口摂取のみでは体重減少がみられる場合は重篤な栄養障害や誤嚥を発症する前に経口摂取を中止、または楽しみ程度とし、経腸・頸静脈栄養を主栄養とする。誤嚥が重症である場合でも味わうだけ、噛むだけで飲み込まないなど食の楽しみに配慮する。

         

         

        上肢装置 上肢筋力低下に対する摂食動作の補助に有効。自食のQOLが維持される。

         

         

        Parkinson(パーキンソン)病の摂食嚥下障害

         

        PDは中脳の黒質のドパミン神経細胞変性を主体とする進行性変性疾患である。四大症状として?安静時振戦?筋強剛(筋固縮)?無動?姿勢反射障害を特徴とする。また、同時に2つの動作をする能力の低下、自由にリズムをつくる能力の低下などの運動症状がある。適切な治療を行えば、予後は一般の平均余命の95%以上といわれている。

        日本におけるPD患者の死因の上位は、肺炎、気管支炎、窒息、栄養障害であり、これらは摂食嚥下障害との関連が示唆され、PDの摂食嚥下障害は重大な予後決定因子である。嚥下運動のプロセスである随意運動、反射運動、自立運動の全てが(先行期から食道期まで)障害される。

        先行期、認知期ではうつ症状、認知障害による摂食障害、上肢の振戦・強剛、斜め徴候。

        口腔期では舌運動や咀嚼運動の障害、顎の強剛、流涎、口渇、

        咽頭期では、嚥下反射の遅延、誤嚥、咽頭蠕動の減弱、喉頭挙上の減弱、喉頭蓋谷や梨状窩への食物貯留、食道期では上部食道括約筋の機能不全、食道蠕動の減弱、胃食道逆流性症などがみられる。

         

        <摂食嚥下障害への対策>

        1原疾患の治療

        2投薬

        3嚥下リハビリテーションの効果

        4手術療法

        5呼吸との関連

        6流涎対策

        | 顕微鏡歯科専門歯科衛生士 YU | マイクロスコープ顕微鏡歯科 | 16:42 | - | - |
        「摂食嚥下障害 スクリーニングテスト」スライド
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          | 顕微鏡歯科専門歯科衛生士 YU | マイクロスコープ顕微鏡歯科 | 05:16 | - | - |
          「摂食嚥下障害の原疾患 脳血管疾患 評価・対処」東京顕微鏡歯科診療専門歯科衛生士YU
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            脳血管疾患

            脳血管疾患の分類

             

            脳血管疾患の症状

            「症状は脳のどの部分が損傷されるか(病巣)」によって決まる。急性期の症状は「経時的に変化する」ことに特に注意する。脳血管疾患で生じる摂食嚥下障害の病態は、球麻痺偽性球麻痺(仮性麻痺)に分けられる。

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            偽性球麻痺の主症状は摂食嚥下障害と構音障害である。

            摂食嚥下障害の特徴は嚥下に関係する筋肉の運動の協調性の低下と筋力の低下である。具体的には、口唇での食物の取り込みが悪い、食物が口唇からぼろぼろこぼれる、咀嚼と食塊形成が不十分、食塊を奥に送り込めない、咽頭へ入ってから遅れて嚥下反射がおこる、などである。残留、嚥下遅延、silent aspiration(むせない誤嚥)などの理解や対策には運動障害だけでなく、感覚障害を念頭に置かなければならない。また、嚥下失行といって筋肉の動きはいいのに、飲み込めない症状をが認められることがある。また流涎が目立つことがある。球麻痺との違いは嚥下反射が保たれている点である。しかし嚥下反射は随意的に誘発しにくく、また起こっても嚥下圧は低く、口腔期や喉頭閉鎖との協調性に欠けている。VF検査では口の中から咽頭へだらりと食物が流れ込んだり、咽頭に食物が入っても嚥下反射が中々始まらない状態が良く観察される。口腔や咽頭の感覚が低下していて嚥下反射の誘発を送らせていることも関与している。弱い嚥下反射しか起こらず食塊ぎ1回でクリアできずに咽頭に残留してしまうことも多い。


            偽性球麻痺は摂食嚥下障害とともに構音障害が重要な症状でこちらの方が初期から明瞭に認められることが多い。自覚的には「呂律がまわらない」、「何となく喋りにくい」と訴える人が多い。周囲からは「しゃべり方がおかしい」、「言葉が聞き取りにくい」、「酔っ払ったときのようなしゃべり方になった」などと表現される。連続した語を発音しようとすると非常に不明瞭になることがある。

            病変部位
            病理学的には、延髄嚥下中枢に対する上位運動ニューロンである両側の皮質延髄路がどこがで障害された場合に偽性球麻痺が起こると考えられている。

            球麻痺
            球麻痺とは、延髄からでている脳神経の障害による運動麻痺を指しているが、臨床的には顔面神経や三叉神経支配の筋も同時に侵されていることが多い。Wallen berg(ワレンベルク)症候群が有名である。球麻痺では、輪状咽頭部が特に開きにくいなどの要素的な障害がみられるのが特徴である。重症例では、舌、軟口蓋、咽頭の筋肉が弛緩性の麻痺となり、嚥下するためには流動食を重力で流し込む以外に方法がなく誤嚥は必発である。

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            評価と検査
            脳卒中嚥下障害の臨床評価としてはMann Assessment of Swallowing Ability(MASA)が優れている。

            また検査では嚥下造影、嚥下内視鏡検査が重要である。

            摂食嚥下障害の治療として、第一に原疾患の治療、全身管理が重要である。脳卒中急性期の摂食嚥下障害は一過性であることが多く、急性期に誤嚥性肺炎などのトラブルを起こさなければ早期に改善する。なので、口腔ケアの重要性は非常に高い。

            外傷性脳損傷
            外傷性脳損傷で生じる摂食嚥下障害は重症頭部外傷ほど多い。また、脳損傷とともに脳神経損傷により摂食嚥下障害を生じる可能性や多発外傷のなかで外傷性脳損傷を認める場合などは他の外傷の影響による問題を考慮する必要がある。

            外傷性脳損傷の特徴
            脳が損傷された場合、その部位や程度により摂食嚥下障害の症状や状態も様々である。一次損傷と二次損傷があり、一次損傷については、Gennarelliの分類が一般的である。

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            脳挫傷では、前頭葉底部や側頭葉前部などに、びまん性軸索損傷では中脳、橋被蓋、脳梁、海馬、脳室周囲などに病変を認めることが多い。症状の出現は単に脳の損傷部位とその機能局在との関係のみならず、びまん性軸索損傷のようにMRIなどの画像診断でも損傷部位や程度が厳密に評価できない場合もあり、障害の出現や重症度などは受傷時の意識障害などとの関係が考えられる。

            急性期の外傷性脳損傷患者に対しては、まず外傷や治療場面での全身状態、意識状態を含めた神経学的所見、薬物による影響などを評価し、その結果に準じて適宜対応を検討する必要がある。

            1 意識障害のある場合
            低栄養の予防、口腔ケア、体位困難の予防

            2 高次脳機能障害を認める場合
            摂食嚥下障害を有する外傷性脳損傷患者でら、嚥下反射惹起遅延や舌運動不良に伴う食塊のコントロール困難などの先行期・口腔期を中心とした障害をしばしば認める。外傷性脳損傷に伴う高次脳機能障害は従来の障害に加え、さまざまな障害を呈する。このような症状が併発することで先行期を中心に問題が生じやすくなる。特に一口量や複数回嚥下、頸部回旋、といったリハビリテーションテクニックを必要とする場合には十分な条件が設定できないことで、誤嚥や窒息の原因となりうる。そのため、対応には本人の認知機能を高め、学習を促すと同時に安全な摂食条件の設定などの環境整備が有効である。

             

            3 各種薬物療法が行われている場合

            急性期から慢性期に至るまで、様々な薬物療法が行われる。代表的なものとして、外傷性てんかんに対しての抗てんかん薬や、感情のコントロール障害などの高次脳機能障害に対する抗精神薬、不安、不眠などに対する向精神薬や各睡眠導入薬などがある。その中には

            嚥下機能に不利に働くものがあり、漫然と処方されてきた薬物については、減量・中止を含めその対応や管理を慎重に行うことが望まれる。

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            | 顕微鏡歯科専門歯科衛生士 YU | 医療 | 17:15 | - | - |
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