【Advanced Care Dental Office】東京顕微鏡専門歯科衛生士yu

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「摂食嚥下障害の原疾患 脳血管疾患 評価・対処」東京顕微鏡歯科診療専門歯科衛生士YU
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    脳血管疾患

    脳血管疾患の分類

     

    脳血管疾患の症状

    「症状は脳のどの部分が損傷されるか(病巣)」によって決まる。急性期の症状は「経時的に変化する」ことに特に注意する。脳血管疾患で生じる摂食嚥下障害の病態は、球麻痺偽性球麻痺(仮性麻痺)に分けられる。

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    偽性球麻痺の主症状は摂食嚥下障害と構音障害である。

    摂食嚥下障害の特徴は嚥下に関係する筋肉の運動の協調性の低下と筋力の低下である。具体的には、口唇での食物の取り込みが悪い、食物が口唇からぼろぼろこぼれる、咀嚼と食塊形成が不十分、食塊を奥に送り込めない、咽頭へ入ってから遅れて嚥下反射がおこる、などである。残留、嚥下遅延、silent aspiration(むせない誤嚥)などの理解や対策には運動障害だけでなく、感覚障害を念頭に置かなければならない。また、嚥下失行といって筋肉の動きはいいのに、飲み込めない症状をが認められることがある。また流涎が目立つことがある。球麻痺との違いは嚥下反射が保たれている点である。しかし嚥下反射は随意的に誘発しにくく、また起こっても嚥下圧は低く、口腔期や喉頭閉鎖との協調性に欠けている。VF検査では口の中から咽頭へだらりと食物が流れ込んだり、咽頭に食物が入っても嚥下反射が中々始まらない状態が良く観察される。口腔や咽頭の感覚が低下していて嚥下反射の誘発を送らせていることも関与している。弱い嚥下反射しか起こらず食塊ぎ1回でクリアできずに咽頭に残留してしまうことも多い。


    偽性球麻痺は摂食嚥下障害とともに構音障害が重要な症状でこちらの方が初期から明瞭に認められることが多い。自覚的には「呂律がまわらない」、「何となく喋りにくい」と訴える人が多い。周囲からは「しゃべり方がおかしい」、「言葉が聞き取りにくい」、「酔っ払ったときのようなしゃべり方になった」などと表現される。連続した語を発音しようとすると非常に不明瞭になることがある。

    病変部位
    病理学的には、延髄嚥下中枢に対する上位運動ニューロンである両側の皮質延髄路がどこがで障害された場合に偽性球麻痺が起こると考えられている。

    球麻痺
    球麻痺とは、延髄からでている脳神経の障害による運動麻痺を指しているが、臨床的には顔面神経や三叉神経支配の筋も同時に侵されていることが多い。Wallen berg(ワレンベルク)症候群が有名である。球麻痺では、輪状咽頭部が特に開きにくいなどの要素的な障害がみられるのが特徴である。重症例では、舌、軟口蓋、咽頭の筋肉が弛緩性の麻痺となり、嚥下するためには流動食を重力で流し込む以外に方法がなく誤嚥は必発である。

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    評価と検査
    脳卒中嚥下障害の臨床評価としてはMann Assessment of Swallowing Ability(MASA)が優れている。

    また検査では嚥下造影、嚥下内視鏡検査が重要である。

    摂食嚥下障害の治療として、第一に原疾患の治療、全身管理が重要である。脳卒中急性期の摂食嚥下障害は一過性であることが多く、急性期に誤嚥性肺炎などのトラブルを起こさなければ早期に改善する。なので、口腔ケアの重要性は非常に高い。

    外傷性脳損傷
    外傷性脳損傷で生じる摂食嚥下障害は重症頭部外傷ほど多い。また、脳損傷とともに脳神経損傷により摂食嚥下障害を生じる可能性や多発外傷のなかで外傷性脳損傷を認める場合などは他の外傷の影響による問題を考慮する必要がある。

    外傷性脳損傷の特徴
    脳が損傷された場合、その部位や程度により摂食嚥下障害の症状や状態も様々である。一次損傷と二次損傷があり、一次損傷については、Gennarelliの分類が一般的である。

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    脳挫傷では、前頭葉底部や側頭葉前部などに、びまん性軸索損傷では中脳、橋被蓋、脳梁、海馬、脳室周囲などに病変を認めることが多い。症状の出現は単に脳の損傷部位とその機能局在との関係のみならず、びまん性軸索損傷のようにMRIなどの画像診断でも損傷部位や程度が厳密に評価できない場合もあり、障害の出現や重症度などは受傷時の意識障害などとの関係が考えられる。

    急性期の外傷性脳損傷患者に対しては、まず外傷や治療場面での全身状態、意識状態を含めた神経学的所見、薬物による影響などを評価し、その結果に準じて適宜対応を検討する必要がある。

    1 意識障害のある場合
    低栄養の予防、口腔ケア、体位困難の予防

    2 高次脳機能障害を認める場合
    摂食嚥下障害を有する外傷性脳損傷患者でら、嚥下反射惹起遅延や舌運動不良に伴う食塊のコントロール困難などの先行期・口腔期を中心とした障害をしばしば認める。外傷性脳損傷に伴う高次脳機能障害は従来の障害に加え、さまざまな障害を呈する。このような症状が併発することで先行期を中心に問題が生じやすくなる。特に一口量や複数回嚥下、頸部回旋、といったリハビリテーションテクニックを必要とする場合には十分な条件が設定できないことで、誤嚥や窒息の原因となりうる。そのため、対応には本人の認知機能を高め、学習を促すと同時に安全な摂食条件の設定などの環境整備が有効である。

     

    3 各種薬物療法が行われている場合

    急性期から慢性期に至るまで、様々な薬物療法が行われる。代表的なものとして、外傷性てんかんに対しての抗てんかん薬や、感情のコントロール障害などの高次脳機能障害に対する抗精神薬、不安、不眠などに対する向精神薬や各睡眠導入薬などがある。その中には

    嚥下機能に不利に働くものがあり、漫然と処方されてきた薬物については、減量・中止を含めその対応や管理を慎重に行うことが望まれる。

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    | 顕微鏡歯科専門歯科衛生士 YU | 医療 | 17:15 | - | - |
    「今年の歯磨き指導」東京顕微鏡歯科診療専門歯科衛生士YU
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      今日は小学校での歯磨き指導でした^ ^

      「歯科予防処置」「歯科診療補助」「歯科保健指導」の3つが歯科衛生士の三大業務です。歯磨き指導は歯科保健指導の1つです。

      すでに数回参加させて頂いてますが、歯科衛生士になってから参加するのは今回が初めてでした。

      歯科衛生士になり、まだ一年ちょっとですが、診療所で患者さんと接する経験を積んで参加した今回の歯磨き指導、なぜか自然と今までとは違う新しい感情が私の中で生まれていました。

      先日参加した、歯科衛生学会。ワークショップでの討論は、「突然倒れて病院に運ばれた患者さんが、回復期病院に移動する際に歯科衛生士として必要な情報提供について」でした。
      皆さんもご存知かと思いますが、オペ前、オペ後に口腔ケアをすると二次感染を予防することができ、術後の予後が良いという研究データが出ています。「これからは、病院で働く歯科衛生士が最先端だ」と助言者である歯科医師が話をしていました。しかし、疑問が浮かびます…。
      突然倒れて病院に運ばれたとき、なぜ患者さんの口の中は、感染のリスクが高い状態になっているのでしょうか。それは健康であるうちに、一度は通院したであろう歯科医院で、歯科衛生士からお口の正しい情報提供がなく、定期的に歯科医院でメンテナンスを受ける必要性を理解させてもらえなかったからだと思います。つまり、歯科衛生士が患者さんが健康なうちにきちんとモチベーションを上げて、口腔内のお手入れが行き届いていれば、突然倒れたときに、病院で慌てて口腔ケアする必要もないのではないでしょうか。

      つまり、1番大事なのは患者さんが健康なうちにどれだけお口のお手入れができているかということです。診療所で働く歯科衛生士は、いま診ている患者さんが将来倒れたとき、その患者さんの人生を左右する重大任務を背負っているのです。健康なうちの歯科衛生士の患者教育が何よりも患者さんを救います。

      そして、今日の歯科保健指導。子供のときから歯の大切さを理解して、大人になってからも歯を抜かず、80歳になったときも自分の歯で美味しくご飯が食べられ、突然倒れたときお口の問題がないようにしたい。だとすると今日という日が、小さい子供たちにとって歯の大切さを知ってもらう最初の日なんだ!ものすごい重要な日なんだ!と熱い思いが…。(笑)

      なぜ歯磨きをしなきゃいけないのか、団体の授業なのでとにかく1番大事なことを心に響くように伝えることが必要です。そのためにオリジナルの紙芝居や、劇を披露し、子供たちに興味を引いて楽しく歯の大切を知ってもらいます。今日の歯磨き指導で、子供たちに少しでも歯磨きの大切さを感じてもらえていたら嬉しいです。

      また、このような公衆衛生という形で歯科衛生士として色々な方々と関われることに感謝です。皆さんありがとうございました。お疲れ様でした。また来年も宜しくお願い致します^ ^

      | 顕微鏡歯科専門歯科衛生士 YU | 医療 | 00:14 | - | - |
      「尿検査」東京顕微鏡歯科診療専門歯科衛生士YU
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        尿は全身の鏡であり、宝の山といわれています。

        尿検査は試験紙法によりpH、比重(尿比重が高い場合は糖尿病、脱水症など、低い場合は腎不全、尿崩症など尿を濃縮する機能の低下が疑われます。)、尿蛋白(血液は腎臓の中の不要物だけがろ過され、尿中に排泄されます。正常であれば血液中の蛋白は腎臓ですべて再吸収されます。)、尿潜血(尿路結石、膀胱炎、糸球体腎炎などで陽性となります。)、亜硝酸塩(尿の中の細菌が多く腎臓や尿路が細菌に感染しています。)、白血球反応、尿糖(糖尿病、甲状腺機能亢進症や腎性糖尿などで陽性となります。)、ウロビリノーゲン、ビリルビン、ケトン体、などの検出が可能です。さらに尿沈渣検査(尿を遠心分離器にかけてできた沈殿物を調べます。)では赤血球、白血球、細菌、円柱、結晶などの評価が可能です。これらのうち、試験紙法による尿蛋白と尿潜血は検尿検査として日常診療において必須です。検尿は簡便かつ安価で、正確性も高い。臨床症状の乏しい早期の慢性糸球体腎炎などは検尿のみが発見の手段となります。

        試験紙法にて尿蛋白や尿潜血が陽性になった場合にはまず再検査を行います。再検査で陰性であれば精査は必要とせず、健康診断(健診)など以後の定期検診で経過観察を行います。再検査でも陽性となり再現性がある場合には精査を行います。

        〜尿蛋白について〜

        試験紙法にて尿蛋白の陽性が確認されたら尿蛋白濃度、尿クレアチニン濃度を定量することで、尿蛋白を尿蛋白•クレアチニン比で必ず評価します。こうすることで尿の濃さに左右されずに随時尿でも1日の尿蛋白量を推定できます。また、蛋白尿がすべて病的なものとは限りません。蛋白尿とは尿中に蛋白が検出された状態のことを指しますが、健康人でも尿中にわずかな蛋白が出ていて、150mg/日以上持続的に排出されている場合を蛋白尿といいます。蛋白尿は軽度、重度に分類されます。一般的には腎臓や尿路障害を考えますが、蛋白尿は激しい運動後、発熱時、起立時などにも一過性に陽性になることがあります。これを生理的蛋白尿といい、病的な蛋白尿とは区別する必要があります。

        蛋白尿が検出されたら精査が必要となります。これは蛋白尿が末期腎不全の独立した危険因子であることからも重要です。健診時の蛋白尿が多いほど末期腎不全になりやすことが報告されています。特に1日1g以上の尿蛋白を認める症例は末期腎不全へ進行する危険性が高いです。また、蛋白尿は心血管疾患の独立した危険因子であり、蛋白尿の増加に従って心血管疾患のリスクは高くなります。

        「尿蛋白=尿の中の蛋白質」 「蛋白尿=蛋白が混じった尿」

        〜尿潜血について〜

        試験紙法で尿潜血が陽性であっても、必ずしも血尿とはいえません。尿潜血試験紙はヘモグロビンのペルオキシダーゼ様作用を利用しています。尿潜血が陽性であるのは通常、尿中に赤血球が存在する場合です。しかし、試験紙法では遊離ヘム蛋白も検出するため血管内溶血によるヘモグロビン尿や、横紋筋融解によるミオグロビン尿でも尿潜血は陽性になります。

        400倍視野で尿沈渣を確認すると健康人でも2〜3個の赤血球が認められます。5個以上は異常であり、顕微鏡的血尿と呼ばれます。なお、尿1ℓにわずかに血液が1〜2ml混入すると肉眼的血尿となります。このように血尿は肉眼的血尿と顕微鏡的血尿に大別されます。

        成人の肉眼的血尿は泌尿器疾患によることがほとんどで、肉眼的血尿を起こす主な疾患として、尿路上皮がん、腎がん、前立腺肥大症、腎動静脈奇形、腎梗塞、糸球体疾患、尿路結石症、出血性膀胱炎などがあげられます。

        血尿を認めた場合はそれが糸球体性の血尿であるのか非糸球体性の血尿であるのか鑑別が必要です。一般に尿路からの血尿では形態が均一な赤血球のことが多い。糸球体性の血尿では、赤血球の形態はコブ•ドーナッツ状や標的状など多彩であり、大きさも不同となることが多く、このような赤血球を変性赤血球といいます。この変性赤血球の割合が70%以上の場合には糸球体性血尿と判断できます。

        血尿や蛋白尿は再現性があるかを確認するところからはじまります。再現性がない場合は経過観察で十分。血尿に関しては尿路悪性腫瘍の可能性を、蛋白尿、蛋白尿+血尿に関しては慢性腎臓病という慢性疾患の可能性を疑います。

        御参考までにどうぞ。

        | 顕微鏡歯科専門歯科衛生士 YU | 医療 | 06:45 | - | - |
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