【Advanced Care Dental Office】東京顕微鏡専門歯科衛生士yu

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「排便生理と排便力学の基本」東京顕微鏡歯科診療専門歯科衛生士YU
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    こんばんは、皆様良い休日を過ごすことができましたか?

    先週に引き続き、便秘のお話です。

     

    〜排便生理〜

    普段、便がもれないのは2つの排泄抑制機序が関与しているからです。

    1つは「内肛門括約筋」が肛門管を閉鎖していること。もう1つは「恥骨直腸筋」が張力をかけ直腸を前方に牽引し角度をつけていることです。この直腸と肛門とがつくる角度を直腸肛門角といい、この角度により排便通路が折れ曲がり物理的に便が肛門から流れ出ないようになっています。

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    便意を感じていないときは、直腸に糞便はなく空虚な状態にあり、糞便はS状結腸より口側に存在します。大腸の儒動運動によりS状結腸に貯留していた糞便が一気に直腸に移動することで直腸壁が伸展し、その伸展刺激が仙骨神経を介して大脳皮質に伝わり、便意を感じます。これにより意識的にトイレに行くという行為が惹起されます。

     

    便が肛門付近まで侵入すると直腸肛門反射により不随意運動である内肛門括約筋が弛緩して、便が肛門から排泄される状態になりますが同時に随意筋である外肛門括約筋の意識的収縮により肛門を封鎖します。肛門部分は直腸と異なり知覚が存在するため、内容物の性状(固形便、液状便、ガスなど)を識別することができます。排便に適さない状態では怒責(いきむこと)により腹腔内圧を高めて糞便を押し出すと同時に、外肛門括約筋、恥骨直腸筋の弛緩により直腸肛門角が鈍化し排泄しやすい経路となり、排便が行われます。

     

    〜排便力学〜

    一般的に排便において「便が硬いほど、小さな便塊ほど排泄しにくくなります」つまり、排便しやすい便形状とは、軟らかくて大きな便です。現状の便形状を治療により排便しやすい便に変えることが便秘治療の目標となります。

     

    便の形状についてはブリストル便性状スケールというものがあります。過敏性腸症候群との関連研究で重症度とよく相関することがわかり、現在は頻繁に使われています。

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    (排泄ケアナビより引用)

     

    慢性便秘治療における目標達成や治療の効果判定には、ブリストル便性状スケールを用いて患者さんに1ヶ月のカレンダーに排便した日に○をつけてもらい便性状スケールを記載してもらいます。治療目標はスケールタイプ4の便にすることです。この方法は簡便であることから患者さんが実施できる確率が高いです。

     

    〜生活習慣へのアプローチ〜

    生活習慣で指導すべき点は、1食生活指導、2排便習慣指導(排便をいつでもできる排便環境と排便姿勢、適切な運動)の2つが重要となります。食生活の改善では、1日3回の規則正しい食事を摂ること、食物繊維を多く含む食材を摂ること、水分を十分に摂ることを指導します。排便をいつでもできる排便環境を整えることも大切です。毎日決まった食後に排便を試みる時間を作ることが大切、特に朝食後が生理的に最も適しています。

    また理想とされる排便姿勢は、大腿骨と背骨のなす角度が35°となる姿勢でかなり前傾姿勢であります。ご参考までにどうぞ。

    | 顕微鏡歯科専門歯科衛生士 YU | 医療 | 21:50 | - | - |
    「便秘の分類」東京顕微鏡歯科診療専門歯科衛生士YU
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      便秘@日本大腸肛門病学会は一般に女性や高齢者に多い愁訴ですが、高齢になると男性でも多くなります。平成25年国民生活基礎調査によれば便秘の有訴者率(人口千人対)は37.4で女性に多いと報告されています。年齢段階別では10〜50歳代では男性に比べて女性で2倍以上多く、60歳代以上では男性も増加し、80歳代では女性よりも男性で多くなります。

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      便秘の定義はどのようなものなのでしょうか。

      日本内科学会の基準は「3日以上排便がない状態、または毎日排便があっても残便感がある状態」となっています。日本消化器病学会では「排便が数日に1回程度に減少し、排便感覚不規則で便の水分含有量が低下している状態(硬便)をさすが、明確な定義はない」という表現になっています。

      一方、Rome鶤の診断基準では6ヶ月以上前から3ヶ月以上にわたって「排便回数が週3回未満」「硬便が排便時の25%以上」「用指的排便が25%以上」「怒責、残便感、閉塞感がみられる頻度が25%以上」といった項目があげられています。

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      〜便秘の分類〜

      便秘は大きく機能性便秘、器質性便秘、症候性便秘、薬剤性便秘に分けられます。

      1)機能性便秘

       a)弛緩性便秘…腸管全体の弛緩に伴う儒道低下により、糞便の結腸通過時間が延長したものです。高齢者や長期寝たきり高齢者にみられる最も一般的な便秘です。

       b)痙攣性便秘…左側結腸の緊張が強く持続的な収縮(痙攣)を起こすため結果的に糞便の結腸通過時間が延長するものです。過剰な収縮のため腹痛を伴うことが多く、便秘型過敏性腸症候群と症状が類似しています。ストレスが原因のことが多い。

       c)直腸性便秘…直腸に便が到達してもうまく排便できないか、便意が生じないために起こる便秘であり、直腸に便が貯留したままになります。骨盤底筋群の低下や協調性運動が障害されることにより生じます。

       

      2)器質性便秘

      大腸がんなどの腫瘍性病変、炎症性腸疾患やその瘢痕による腸管狭窄、腸管の癒着、婦人科疾患の浸潤などにより糞便が機械的に停滞して排便が困難となるものです。

       

      3)症候性便秘

      疾患の症候の1つとして便秘がみられるものです。甲状腺機能低下症などの内分泌疾患、パーキンソン病などの神経疾患、低カリウム血症などの電解質異常、糖尿病などにより便秘がおこることがあります。

       

      4)薬剤性便秘

      抗コリン薬、抗精神病薬、モルヒネなどにより便秘が生じることがあります。特に高齢者では多くの薬剤を併用していることが多いので注意が必要です。 

       

      便秘の対処法として、食生活指導、排便習慣指導、運動、薬剤療法などがあります。特に高齢者では、食事の回数、食事の量を把握することが大切です。食事量が少ない場合は水分摂取量低下につながることがあります。ご参考までにどうぞ。

       

       

      | 顕微鏡歯科専門歯科衛生士 YU | 医療 | 16:43 | - | - |
      〜食べる機能の発達ステップ〜 東京顕微鏡歯科診療専門歯科衛生士YU
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        〜食べる機能の発達ステップ〜

        ミルクを吸う(哺乳機能•原始反射)→食べるときに口を閉じる(成人嚥下•補食機能)→食べ物を舌で押しつぶす(押しつぶし機能)→食べ物を歯茎や歯ですりつぶす(すりつぶし•咀嚼機能)→手で食べ物を食べる•前歯でかじりとる、一口量を覚える(手づかみ食べ機能)→道具を使って食べる(食具•食器食べ機能)

         

        「3歳頃にはほぼ大人と同じような食べ物を同じように食べることができるようになる。障害をもっているとさらに長い期間がかかる」

         

        〜混合歯列から永久歯列へ〜

        •5〜6歳くらいで乳歯が抜け始めて大人の歯に生え変っていきます

        •小学生の間は次々に歯が生え変わっていくので、噛みづらさが出てきます

        •大人の歯が生えそろうのは小学校6年生くらいから中学生頃です

        •幼児期〜学童期は歯の生え方が食べ方に影響しやすい時期です→そのときは食べやすい食事に変えてあげることも大切

         

        〜食べる機能〜

        (ニュートリー株式会社より引用)

         

         

        〜摂食嚥下障害の症状〜

        •むせ

        •噛まずに丸呑み

        •逆嚥下

        •舌突出

        •食べこぼし

        •スプーン噛み

        •摂食拒否(拒食)

         

        〜発達期の摂食嚥下障害の原因〜

        •器質的要因:口蓋裂、歯列不正、腫瘍、

        •神経学的要因:脳性麻痺、ダウン症、知的障害、筋ジストロフィー

        •心理学的要因:拒食、食事恐怖、経管依存

        •発達的要因:離乳期における不適切な養育環境などにより発達が阻害された状態

         

        〜摂食嚥下障害に導く阻害要因〜

        •感覚運動体験不足(発達に重要)

        •中枢神経の障害

        •形態発達の不調和

        •関連筋群の非協調運動

        •不適切な食環境(摂食姿勢、食形態、摂食器具、介助方法)

         

        〜重症児の高齢化の問題〜

        •精神運動機能の退行

        •嚥下機能の退行

        •骨折

        •易感染性

        •生活習慣病

        •悪性新生物

        アテトーゼ型脳性麻痺の頸椎症(大脳基底核の病変に基づく不随意運動 )

        •薬剤の代謝排泄経路である腎臓と肝臓の機能低下

         

        摂食嚥下機能(口腔から咽頭)「年長で筋力が落ちてくると誤嚥するようになる」 

              (咽頭から食道)胃食道逆流現象→逆流性食道炎→頻回嘔吐、コーヒー様残渣様嘔吐(胃・十二指腸からの出血)、吐血→栄養障害、貧血

         

        〜脳性麻痺の摂食嚥下障害の特徴〜

        •未熟性

        •筋緊張の影響

        •異常パターンの獲得

        •加齢の問題

        •四肢体幹の運動障害と姿勢の異常が主症状

        •重度の場合、しばしば顔面、口腔領域の運動機能に問題がある

        •呼吸障害や痙攣発作、様々な程度の知能の遅れを併せもつこともある

        •筋緊張異常による摂食嚥下機能への影響が大きい

         

        〜脳性麻痺の口腔の特徴〜

        •先天的あるいは2次的に起こる症状

         口腔形態の異常

         歯列の異常

         不正咬合

        •発声や構音、咀嚼嚥下機能に影響する

         

        脳性麻痺の場合、一過性の下部食道括約部の弛緩が原因で胃食道逆流(GER)が起こることが多い。

        食後すぐに寝かさない、摂食嚥下機能に適切な範囲内で流動性の低い食形態を試みる。繰り返すGERによる口腔粘膜への炎症、歯の脱灰に注意し対応する。

         

        〜ダウン症候群の摂食嚥下障害の特徴〜

        •舌の挺出

        •流涎の増加

        •哺乳力の弱さ(徐々に改善)

        •咀嚼機能の獲得が遅れる

        •まる飲み傾向

        •特定の食物や飲み物へのこだわり

         

        〜ダウン症候群の口腔の特徴〜

        •永久歯の先天性欠如

        •歯列不正(反対咬合)になりやすい

        •短根歯が多い

        •舌の低緊張のため大きく見える

        •歯周病に罹患しやすいく進行が早い

        •口蓋は狭窄している

        •歯の萌出時期が遅い

         

        平均寿命は50歳を超えたが、ダウン症候群は老化が早く加齢とともにアルツハイマー病を発症し、 50代で50%異常が罹患するとされる。成人以降は嚥下機能が悪化することが多い。白米や麺類などを好む傾向があり、強度の偏食傾向が出ることがあるため、栄養面などの配慮が必要。

         

        〜知的障害児•者の摂食嚥下の問題点〜

        •口腔器官の麻痺は少ないが、筋の低緊張の問題が多い

        •摂食機能になんらかの支障があっても問題視されにくい(周囲の「自食できればそれで良い」という考え方)

        •まる飲みや窒息事故また、手と口の非協調のための食べこぼしなどが多い

        •高齢になると咽頭機能の衰えとともに窒息の危険性が高まる

        •脳に作用する薬剤の副作用として、眠気や舌の不随運動が出現する

        •加齢により咽頭の問題(嚥下障害)が増える

         

        〜自閉症スペクトラム(ASD)の摂食〜

         •偏食が問題になることが多いが、成長発育に影響が出ることは稀

        •保護者の不安を取り除くことが大切

        •食事中に立ち歩く、物を投げる行動が問題になる

        •保護者の認識がなくても摂食嚥下機能評価は必要

        •偏食や丸呑みが関係していることもある

        •強いこだわりがあることが多いので新しい物に挑戦せず、特定の物を特定の方法で調理されたものを好む

         

        食べる機能の発達ステップ、障害によ食べる機能の発達ステップ、ご参考までにどうぞ。

        | 顕微鏡歯科専門歯科衛生士 YU | 医療 | 05:13 | - | - |
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