「薬を飲めない・飲まないを考える」東京顕微鏡歯科診療専門歯科衛生士YU

  • 2018.03.14 Wednesday
  • 20:52

患者さんが医療機関を受診したときには、ほとんどの場合薬が処方されます。国内では年間500億円分もの薬が患者さんの体に入ることなく残薬として残っているといわれています。これには、理由はたくさんあると思いますが、大きく分けると「飲まない」「飲めない」の2つに分類できます。「飲まない」理由は主に患者さんやご家族の思いであり、自らの意思で飲まないということです。これには診療時間の短さや患者さん自身の健康理解度が低いことなどが関係していると考えられます。「飲めない」については本当はのみたいのだけれど、身体的問題や環境問題などが飲むことを妨げる状況が想定されます。そのような場合は医師、薬剤師のみならず、各要因に合わせた多職種での取り組みが解決の糸口になることがあります。この「飲まない」「飲めない」の視点から「薬が体に入ってくること」の全体像を考えていきます。 処方された薬がその後飲まれるかどうかは、実は最初がとても肝心です。薬が処方されることに関連する要因を、医療者要因、患者要因、製薬環境要因に分けて考えることができます。これはポリファーマーシーをきたす要因と重なる部分があります。

 

1)医療者要因

医師にとって薬を処方するという行為は基本的な診療行為の1つです。診断がついたときや症状に対処するときに薬を処方しないというのはほとんどなく、診療ガイドラインでも特定の薬の処方を推奨する傾向があります。医師は一般的に非薬物療法について十分な教育を受けていないことが多いそうです。不眠症には本来認知行動療法などの非薬物療法が第一選択として推奨されていますが、日本の医師の多くはそれが実践できないので睡眠薬を処方することになります。 また、医師が製薬産業の影響や金銭的COI(利益相反)の影響を受けやすいこともあげられます。

 

2)患者要因

患者側の要因として処方薬への期待が高いという点があります。とある調査では、2000人中9割が「医師が処方してくれるので安心」「市販の薬よりもよく効く」と回答した結果がでています。また、医師と患者ではそれぞれ薬について着目している点が異なるということがわかりました。医師は薬の服用方法、効能、効果について説明しますが、患者からの質問で多いのは副作用についてでした。医師は薬の効果、患者は副作用に着目していることがわかります。このような薬についての捉え方の違いが処方された薬が飲まれるか否かに関わってくると考えられます。

 

3)対症的な薬と予防的な薬

薬は大きく分けると症状対症的な薬と予防的な薬に分けることができます。対症的な薬は基本的には患者希望が強く比較的アドヒアランスが高く保てることが多い薬です。むしろオーバーアドヒアランスになることもあります。睡眠薬などがその1つです。 予防的な薬は将来起こる可能性のある病気を予防するためのもので、服薬しても目に見えた明らかな効果がわかりにくいので、アドヒアランスを保つことが難しいといわれています。生活習慣病、循環器疾患などに対する薬です。 4)薬の服用方法、重複・不適切処方 服用方法がシンプルであること。職業や社会的背景によっても飲み方は異なり、日中仕事をしている若者や中年層では昼の薬が飲めないこともあります。シフト勤務ではそのシフトに合わせた処方設計をしたりといった工夫が必要です。

 

重複処方というと高齢者のイメージが多いですが実は最も多いのは小児領域です。小児では去痰薬や鎮咳薬などの感冒に対する薬がほとんどです。高齢者の重複で多いのは解熱鎮痛剤、睡眠薬、消化性潰瘍治療薬です。また高齢者になるほどポリファーマーシーの問題も出てくるため処方内容をしっかり把握しなくてはなりません。

 

5)長期処方と分割調剤

薬の処方期間は徐々に増加傾向で、大病院であるほど顕著です。診療所の平均投薬日数は20日なのに対して、500床以上の大病院の平均投薬日数は40日弱と約2倍程度差があります。しかし、処方日数と残薬の相関関係は明らかではありません。また、90日分の処方が出た場合に分割調剤という方法を利用することができます。これは副作用のモニタリングや残薬調整などにメリットがある場合に30日分割して処方できる制度です。患者さんが飲めるようにするために、この制度を利用するのも1つの方法かもしれません。

 

ここまでの前段階の準備がかなり重要です。ここから薬が飲まれる段階に入ります。

 

1)感覚障害・摂食嚥下機能障害・認知機能障害

視力の低下は身体機能低下、QOL低下、転倒、鬱、認知機能低下などさまざまな生活機能に影響します、ラベルが読めない、包装が開けられないなど薬剤の管理も難しくなります。

摂食嚥下機能障害は高齢者特有のアドヒアランスに関連する問題です。飲み込むときが難しいのが口腔咽頭期の嚥下障害です。一方飲み込んだ後が難しいのが食道期の障害です。食道がん、アカラシアなどがあげられます。 特に問題になるのは薬の形状です。嚥下障害がある群では11mmを超える薬では内服困難な患者の割合が増加します。 薬剤による嚥下障害があります。約160種類ほどの薬剤が嚥下障害を起こしているといわれています。具体的に運動神経に影響する薬剤(ドパミン、GABA、セロトニン)、口渇(抗コリン薬)、消化管蠕動機能に影響する(抗精神病薬、抗ヒスタミン薬)、中枢神経系に影響する薬剤(抗てんかん薬、ベンゾジアゼピン系)などがあげられます。

認知機能の問題では認知機能障害がアドヒアランス低下に影響します。記憶障害、遂行機能障害があると薬を飲むという行為が難しくなります。まずは認知機能障害があることに気づくことが大事なポイントになります。

 

2)周囲のサポートと内服できているかのモニタリング

飲むためのサポートが必要な年齢層は主に、小児と高齢者です。サポートできる家族資源が乏しい場合は訪問薬剤師を利用したり、工夫が必要です。周囲の人間が、飲めていないと気づくことが重要です。

 

ご参考までにどうぞ。

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