がん治療中の口腔粘膜炎  東京顕微鏡歯科診療専門歯科衛生士YU

  • 2020.08.09 Sunday
  • 15:21

1981年以降、日本人の死因の1位は「がん」です。2018年にがんで亡くなられた方は約37万人です。年間130万人が亡くなる国内でかなり高い割合を占めています。また、超高齢社会、がん検診の普及の影響によりがんに罹患する方も増加傾向にあります。「二人に一人はがんになる」という生命保険のCMがありますね。その通り統計学的に日本人であれば、男性は63%、女性は48%ががんにかかると計算されています。しかし、がん医療の進歩によりがんは今や「治る病気」「長く共存できる病気」となってきています。そのためがん患者さんの5年生存率は年々向上しています。今まではがんをただ治す治療だけが求められましたが、最近ではがん治療は入院から外来が主体となってきています。これからはがん治療中の生活の質もしっかり維持していくことが重要視されます。

がん治療中はたくさんの痛みが患者さんを苦しめます。その中でも口腔粘膜炎など口腔に関するものが非常に多いです。その痛みが原因で、「食べること」「話すこと」に障害が出てきます。私たち歯科医療従事者は口腔の専門家です。日頃歯科医院に通院してくださる患者さんにがん治療について情報提供をし、健康なうちから患者教育することが将来的に患者さん助けることに繋がります。

日々、治療法や薬剤は進化していきますので日々学んでいく必要があります。

口腔関連のトラブルとして「口腔粘膜炎」「口腔乾燥症」「顎骨壊死」「口腔感染症」「清掃不良、口臭」「出血」等があります。今日は「口腔粘膜炎」についてです。

 

口腔粘膜炎はがん治療に発症する頻度の高い有害事象(副作用)です。直接的、間接的にがん治療の様妨げになります。放射線治療では100%、その他の治療でも発症する確率があります。

 

 

 

頭頸部放射線治療

(静岡県立静岡がんセンターより引用)

 

治療内容・発症機序

がん細胞に放射線を当てることでがん細胞のDNAに損傷を与える治療法です。放射線が当たった部位は正常組織にも影響が出ます。

 

発症時期

照射開始後20Gy(グレイ)前後で発症し照射量が増えるにつれ憎悪します。照射終了後、基本的には数週間かけて徐々に治癒します。

 

発症頻度

照射野のほぼ100%の割合で生じます。

 

好発部位

照射部位に一致して生じる。歯科金属冠の周辺では散乱線のため増強します。

 

(静岡県立静岡がんセンターより引用)

 

 

 

 

(殺細胞性)抗がん剤

治療内容・発症機序

細胞の増殖を阻止することでがん細胞を殺します。がん細胞だけでなく、正常な細胞にも作用してしまうため様々な副作用が見られます。口腔粘膜炎はその1つです。

 

発症時期

薬剤投与後、7〜10日後。感染など二次的な問題がなければ通常2週間程度で治癒します。

 

発症頻度

骨髄破壊的同種造血幹細胞移植98%

自家造血幹細胞移植68%

骨髄抑制の強い化学療法50%

標準的な化学療法5〜15%

 

好発部位

口唇裏面、頬粘膜、舌側縁、軟口蓋、可動性の高い非角化口腔粘膜に発症。

角化の強い粘膜にはあまり発症しません。

 

臨床的特徴

抗がん剤は口腔粘膜の基底細胞にダメージを与え、上皮の形成を障害するため、粘膜は徐々に剥落してびらんや潰瘍を形成します。そのため、いわゆる口内炎とは異なり、広範囲で発症する特徴があります。

 

 

 

 

分子標的薬

治療内容・発症機序

分子標的薬はがん細胞に特有のタンパク質を狙って作用するため正常細胞は影響を受けにくい特徴があります。しかし様々な副作用が認められています。

 

発症時期

薬剤投与後5日程度、抗がん剤の粘膜障害より早く出現します。その後1週間程度で治癒します。

 

発症頻度

EGFR-TKI(ジオトリフ)90%

mTOR阻害薬(アフィニトール)70%

投与量の増加、併用療法がある、前治療がある場合は発症率が上昇します。初回開始の週は多く発症、その後減少傾向。

 

好発部位

抗がん剤同様、口唇裏面、頬粘膜、舌側縁、軟口蓋など可動性の高い非角化口腔粘膜に発症します。稀に角化の強い粘膜にも出現します。

 

臨床的特徴

孤立した境界明瞭な類円形の潰瘍というアフタ性口内炎の病態を呈することが多い。粘膜の機械的な刺激が発症の引き金になりやすい。ステロイド剤が予防治療に有効です。

 

 

 

 

免疫チェックポイント阻害薬

治療内容・発症機序

がん細胞が免疫から逃れようと体内の免疫にブレーキをかけるのを防いで、体内に元々ある免疫細胞の活性化を持続させ、がん細胞への攻撃を促します。「免疫関連有害事象」という今までにない副作用があります。まだ不明な点が多い。

 

発症時期

不明。

 

発症頻度

今のところ、5〜10%程度との報告が多いが口腔粘膜炎に注目した発表はない。

 

好発部位

不明。

 

臨床的特徴

レース状、または線状の白色粘膜病変として出現します。まだ不明な点が多いが、ステロイド剤が有効とされています。

 

 

 

 

口腔内の細菌数を少なくすることで、がん治療中の副作用が軽減されることがあります。

そのために健康な時から口腔内を清潔に保つことが大切です。ご参考までにどうぞ。

 

 

病院の空調設備   東京顕微鏡歯科診療専門歯科衛生士YU

  • 2020.08.02 Sunday
  • 21:26

空調設備計画の考え方

 

 

空調方式

適正な清浄度・温湿度環境を確保可能な空調方式の選定

 

空調ゾーニング計画

面積の小さな部屋が数多くあり空調負荷の特性も様々であることへの対応

 

院内感染防止計画

陽圧と清浄度の確保→清浄度区分によるゾーニング

 

 

 

病院における空調設備のはたらき

〜冷暖房〜 

温度調節 

•加熱(暖房): 居室に適度に高い温度の空気を供給する 

•冷却(冷房): 居室に適度に低い温度の空気を供給する  

快適環境の維持、各エリアに適した温熱環境の維持、大型医療機器発熱除去、歯科材料の適正温度維持など

 

湿度調節

•加湿: 居室に適度に高い湿度の空気を供給する
•除湿: 居室に適度に低い湿度の空気を供給する(結露対策)

ウイルス抑制、結露真菌抑制、医療機器、滅菌物の適正維持など

 

〜換気〜

空気質調節

•空気浄化: 適切な換気量(換気回数)を確保し、居室の臭気、 塵埃、微生物、放射性物質、有機溶剤、蒸気等を除去する
•外気取入れ: 居室に新鮮空気(外気)を取り入れる (CO2濃度上昇抑制)

空気感染予防、快適環境の維持、スタッフ労働安全衛生確保など気流調節

 

気流調節

•気流方向(室圧)維持: 清浄領域から汚染領域へ空気を流す。(ウイルス・臭気・放射性物質の封じ込め)

空気感染予防、交差感染予防

 

 

病院の空調設備設計ガイドライン

湿温度条件 病室では 夏期:26°C、50%RH 冬期:23°C、50%RHが基準となる

 

室圧管理を行う場合の代表的な管理目標値 

手術室 +2.5Pa 陽圧

防御環境 +2.5〜8.0Pa 陽圧

空気感染隔離 −2.5Pa  陰圧

 

病院空調の換気回数

換気回数とは対象室(ゾーン)の空気を1時間当たりに「何回」入替えることが出来るかを表します。 100÷20=5回(/h) 事務所ビルの空調では「5~6回」が一般的ですが、温湿度条件・清浄度が厳しく求められる半導体クリーンルームなどでは「30~50回」必要です。

 

陽圧とは、給気量100>排気量80  外向きの気流方向 漏れ風量20

陰圧とは、排気量100>給気量80  内向きの気流方向 流入風量20

 

ご参考までにどうぞ。

マスクの適切な使い方 東京顕微鏡歯科診療専門歯科衛生士YU

  • 2020.07.26 Sunday
  • 19:00

N95マスクを使用する前にマスクの検査とユーザーシールチェックを行います。

 

 

シールチェックの方法

着用時に毎回確認が必要です。マスク装着後手指消毒を行い、マスクと顔の間から空気の漏れを確認します。

 

陽圧の確認を行います。

マスク表面を手で覆い、ゆっくり息を吐いてマスクと顔の間からの空気の漏れ(睫毛や皮膚の感覚)を確認します。漏れがあればマスクの位置などを直して再度シールチェックを行います。空気漏れの感触がなければ陽圧のシールチェックは完了です。

 

陰圧の確認を行います。表面を手で覆ってゆっくり息を吸い込み、マスクが顔に向かって引き込まれれば陰圧のシールチェックは完了です。可能であれば、定量的フィットテスターなどにより漏れ率10%以下(できれば 5%以下) になるようにマスクと顔のフィットを調整します。

 

N95マスクの供給が十分な場合 
CDC ではNIOSH規格のN95マスクの使用が推奨されます。当院ではNIOSH規格のN95マスクを使用しています。 血液・体液の飛沫による曝露の可能性がある場合は、フェイスシールドあるいはゴーグルを併用します。マスクは両手でノーズピースを合わせ、顎の下まで広げ、鼻と口をしっかりと覆います。 厚生労働省は「エアロゾルが発生するような手技を行う時(気管内吸引、気管内挿管、 下気道検体採取等)」におけるN95マスクの着用を推奨しています。

 

 

N95マスクの供給不足が懸念される場合
N95マスクについては以下の考え方に基づき可能な限り効率的に使用します。N95マスクの供給が十分でなければ、防じんマスク(国家検定済DS2)またはサージカルマスク(可能であれば FDA 規格)で代用します。サージカルマスクを使用するときは、部屋の換気口から離れ、かつ直接飛沫が直接飛散してこない位置で作業するように心がけます。

DS2マスクは、血管穿刺等により患者の血液や体液等がマスクに直接に降りかかりマスクから浸透するおそれのある手術や処置を行う場合には使用が推奨されません。 また排気弁付きのDS2マスクは着用者の呼気がフィルターを通さずに外部に排気されるため、無菌環境を維持する必要がある場合(侵襲性のある手術や処置を行う場合等)には使用が推奨されません。 

 

 

1 滅菌器活用等による再利用に努める。

2 必要な場合は、有効期限に関わらず利用する。

3 複数の患者を診察する場合に、同一の N95 マスクを継続して使用する。

4 N95 マスクには名前を記載し、交換(廃棄ではなく)は 1 日 1 回とする。

5 KN95 マスクなどの医療用マスクのうち、米国 FDA で緊急使用承認(EUA)が与えられているものについてN95 マスクに相当するものとして取り扱う。

 

 

マスクの供給不足が懸念される場合は「継続使用」と「再利用」を考慮します。

 

1  継続使用 
同一医療従事者が同じ N95 マスクを外さずに着用することであり、同じ呼吸器感染症に罹患する複数の患者が専用のエリア・ユニット内にいる場合に適応されます。最大使用時間は 8〜12 時間。⻑時間使用後の再利用は行わず、食事やトイレ休憩などの前にはN95 マスクは取り外して廃棄します。

 

2 再利用 
同じ N95 マスクを患者との接触ごとに外して再度使用することであり、再度患者に接触するまでの間は適切に保管します。再利用は回数が限定されます。飛沫汚染を防ぐフェイスシールドやサージカルマスクなどのバリアの使用などで N95 マスクの表面汚染を制限し、マスク表面を不必要に触らないようにします。手指衛生の厳守、個人用 保護具(PPE)の点検やシールチェック等を含めた適切な着脱手法に関してのトレーニ ングや注意喚起(ポスター等)を検討します。

 

ご参考までにどうぞ。

 

日本人と肺炎 東京顕微鏡歯科診療専門歯科衛生士YU

  • 2020.07.19 Sunday
  • 13:29

肺炎は国内において死亡率、発症率ともに高い疾患です。

〜平成30年(2018)人口動態統計月報年計(概数)の概況より引用〜

(平成 29 年の「肺炎」の低下の主な要因はICD-10(2013 年版)(平成 29 年1月適用)による原死因選択ルールの明確化によるも

のと考えられます)

 

日本人の肺炎における肺炎の推移を振り返ると、明治時代の終わりから昭和初期にかけて、肺炎、結核、胃腸炎といった感染症が死因の上位にありました。特にスペイン風邪が流行した1918年前後は肺炎が死因の第1位となっていました。このことから感染症というのは、常に社会の変化に影響を受けていることがわかります。感染症に大きな変化を与えたのは、1942年頃から実用化されたペニシリンによる感染症治療です。日本でもペニシリンをはじめとした様々な抗菌薬が使用されるようになりました。

 

〜抗菌薬を上手に使ってAMR対策より引用〜

 

 

そのため肺炎を含めた感染症による死亡者は大幅に減少しました。しかし、1980年代より肺炎による死亡者は減少から増加に転じます。肺炎の年齢階級別死亡者数のデータから肺炎死亡者の96%以上が65歳以上の高齢者です。日本の超高齢社会という社会構造そのものが肺炎死亡者増加の原因と考えられます。

 

市中肺炎重症度分類

年齢  男性70歳以上 女性75歳以上

脱水  BUN21mg/ml以上、または脱水あり

呼吸不全 SpO2 90%以下

意識障害 あり

血圧低下 収縮期 90mmHg以下

 

0項目該当→軽症 外来治療

1or2項目該当→ 中等症 外来または入院

3項目該当→重症 入院治療

4or5項目該当→超重症 ICU入院

 

 

院内肺炎重症度分類

免疫不全 悪性腫瘍または免疫不全状態

呼吸不全 SpO2 90%以下

意識障害 あり

年齢   男性70歳以上 女性75歳以上

脱水   乏尿または脱水

 

 

医療・介護関連肺炎(NHCAP)の定義 (日本独自の考え方)

1)長期療養型病床郡、もしくは介護施設に入所している(精神病床も含む)

2)90日以内に病院を退院した

3)介護を必要とする高齢者、身体障害者

4)通院にて継続的に血管内治療(透析、抗菌薬、化学療法、免疫抑制薬など)を受けている

 

 

細菌性肺炎と非定型型肺炎(β-ラクタム系抗生物質の効果がみられない肺炎のうち結核などを除く一群)の鑑別

1)年齢60歳未満

2)基礎疾患がない、あるいは軽微

3)頑固な咳嗽がある

4)胸部聴診上、所見が乏しい

5)喀痰がない、あるいは迅速診断で原因菌らしきものがない

6)末梢白血球が10000/μl未満である

 

1〜5のうち3項目以上、または1〜6項目のうち4項目以上陽性→非定型肺炎の疑い

 

 

 

ご参考までにどうぞ。

エアロゾルとは。 東京顕微鏡歯科診療専門歯科衛生士YU

  • 2020.07.12 Sunday
  • 14:25

新型コロナウイルスは飛沫感染と接触感染が主な感染経路といわれていますが、これだけでは説明できないのがエアロゾルと呼ばれるウイルスを含むごく小さな水滴からの感染です。換気のできない部屋では3時間以上も空中に浮遊し、感染の原因となるそうです。エアコンでこれが拡散されると普通の飛沫では届かない距離にいる ヒトに感染する可能性があるといわれています。

 

(新型コロナウイルス感染症外来診療ガイドより引用)

 

 

エアコンの送風によりウイルスを含んだエアロゾルが飛散し、感染が広がったと考えられる広東省広州市の事例(CDC Research Letter)です。これは、窓のない密閉されたレストランという環境で空気の循環が起こったためであり、エアコンそのものが問題であったとは結論づけられていません。

また、換気とエアコン使用について、これから真夏を迎える日本においては、熱中症を視野に入れながら新型コロナウイ ルス対策を行っていかなければなりません。エアコンはできるだけ切っておいた方が よいという考え方も示されていますが、夏季を迎えてエアコンの利用を制限することは現実的ではありません。

医療機関の外来は病院、戸建て診療所、ビル内の診療所など構造や間取りの違いもあり、どのような環境でも万全な対策法はありません。次の原則や工夫をもとに、医療機関ごとに各々の環境を考慮に入れながら独自の対策を考える必要があります。

 


1)適切な換気を心がけること。

2)換気に際しては風向きを考慮し空気の出入りの方向を意識する。疑い患者の側がそれ以外の人々の風上にならないように注意する。

3)エアコンを使用する場合には、冷却効率は低下するが、十分な換気を行いながら使用する。

4)疑い患者の待機室などでは、部屋の使用後に十分な換気を行ったのち、再使用を行う。

5)エアコンのフィルターを掃除する際には、グローブやサージカルマスクを装着し取り外したフィルターは洗浄する前に洗剤を含んだ洗浄液に漬けおいてから洗浄を行う。

6)換気ができずエアコンの使用も避けられない環境では、その場で無理をして診療を行うべきか、立ち止まることも大切である。

環境への対策
1)日の当たる窓などブラインドやサンシェードを設ける。
2)玄関やベランダ、テラスなどに打ち水のような散水を定期的に行う。

スタッフへの対策

1)ユニフォームを襟首の無いものや涼しい薄手のものに替えるか、無理に揃えず 涼しいものを各自持参して使ってもらう。

2)保冷剤などをスカーフなどの布に巻き、首や肩にかける。

 

ご参考までにどうぞ。

 

 

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